EMPRESA: ...........................................................................................................................

DOMICILIO LEGAL: .................................................................................................................

LOCALIDAD ........................................................ PROVINCIA ..................................................

TEL/FAX: ...........................................

REPRESENTANTE LEGAL ...................................................... TEL/FAX .........................................

APODERADO ............................................................................ TEL/FAX .................................

OBRA:...........................................................................................................

EXPEDIENTE PRINCIPAL N° ....................................

TIPO DE DEUDA (1)

1.- Certificados de obra ( ) 5.- Gas oil (Res. 352/99) ( )

2.- Certificados RP y RD ( ) 6.- Intereses por mora ( )

3.- Fondos de reparo ( ) 7.- Trabajos adicionales ( ) y/o imprevistos

4.- Servicios de consultoría ( )

DOCUMENTACIÓN GENERAL QUE SE ADJUNTA (1)

1. DD.JJ. del reclamo ( )
2. Detalle de cesiones ( )
3. Informe reclamo Judicial o Arbitral ( )
4. Representación legal ( )
5. Planillas y soporte magnético ( )
6. Copia de contrato de obra ( )
7. Resoluciones RP y RD ( )
8. Copia de certificados ( )
9. Constancias de pago emitidas ( )

Declaro que en el domicilio denunciado serán validas la totalidad de las notificaciones administrativas.

(1) Marcar con una cruz lo que corresponda

Firma y aclaración